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申請書ダウンロード
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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

  • 在職中の方は、各事業所の総務担当にご提出ください。
  • 任意継続被保険者の方は、直接健康保険組合にご提出ください。
No.名 称申請書記入例こんなときに
1健康保険被扶養者(異動)届新たに家族が被扶養者として加入するときや、就職・結婚・別居・死亡や収入オーバーで脱退するとき
※就職し脱退するときは、新しい保険証の写しを添付してください
2・被扶養者状況届
・扶養の申請に必要な書類
・雇用保険(失業給付)に関する確認書
・家族を被扶養者として認定申請するとき「健康保険被扶養者(異動)届」の添付書類
・家族を被扶養者として認定申請するときの必要書類一覧表
・雇用保険(失業給付)に関する確認書
3国民年金第3号被保険者関係届共働きをやめ配偶者の被扶養者になるとき(国民年金第3号被保険者になるとき)にNo.1と同時にご提出ください
4被保険者住所変更届/国民年金第3号被保険者住所変更届住所に変更があったとき
5被保険者氏名変更(訂正)届氏名に変更があったとき
6被保険者証再交付申請書保険証をなくしたときなど
8汎用依頼書その他の依頼事項が発生したとき
9任意継続被保険者資格取得申請書資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき(※家族がいる場合はNo.2の被扶養者状況届もご提出ください)

・任意継続被保険者制度のご案内リーフレットは記入例よりダウンロードしてください
10退職後の健康保険~任意継続被保険者制度に関する確認書No.9と同時にご提出ください
11任意継続被保険者資格喪失申出書任意継続期間中に就職が決まったとき
12任意継続被保険者保険料納付証明書交付願確定申告等で領収証を紛失したときなど
13被保険者証滅失届保険証を返納できないとき
14限度額適用認定証紛失届限度額適用認定証を紛失したとき

給付・請求に関する書式

No.名 称申請書記入例こんなときに
20療養費支給申請書立て替え払いをしたとき
21高額療養費支給申請書医療費が高額になったとき
22傷病手当金・傷病手当付加金請求書病気やけがで仕事を休んだとき
23健康保険限度額適用認定申請書医療費が高額になるときに窓口支払額を自己負担限度額でおさめたいとき
24出産育児一時金等内払金支払依頼書出産したとき
25出産育児一時金請求書出産したとき
26出産育児一時金請求書(受取代理用)出産したとき
27出産手当金・出産手当付加金請求書出産のため仕事を休んだとき
28出産費資金貸付申請書出産に係る一時的な費用が必要になったとき
29埋葬料(費)請求書死亡したとき
30特定疾病療養受療証交付申請書特定疾病の対象者となったとき
31第三者行為による傷病届事故にあったとき
32海外療養費申請書海外で受診したとき
33高額医療費資金貸付申込書医療費が高額で困ったとき
34移送費申請書医師より移送が認められ、健保の承認をえるとき
35療養費支給申請書(はり・きゅう用)慢性的疼痛を主症状とする疾患の場合
36療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)筋麻痺、関節拘縮等で医療上マッサージが必要な場合

保健事業に関する書式

No.名 称申請書記入例こんなときに
40人間ドック申込書人間ドックの申し込みをするとき
41インフルエンザ予防接種補助金申請書インフルエンザ予防接種の補助金を申請するとき
42各種がん検診等費用補助申請書各種がん検診等の補助金を申請するとき
43各種スポーツ・健康増進費用補助申請書各種スポーツ・レクリエーションに係る補助金を申請するとき
43-1各種スポーツ・健康増進費用補助申請書別紙各種スポーツ・レクリエーションに係る補助金を申請するとき
44特定健康診査受診券申請書特定健診を受診するとき
45受診状況報告書受診状況を報告するとき
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