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申請書ダウンロード
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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

  • 在職中の方は、各事業所の総務担当にご提出ください。
  • 任意継続被保険者の方は、直接健康保険組合にご提出ください。
No.名 称申請書記入例こんなときに
1健康保険被扶養者(異動)届新たに家族が被扶養者として加入するときや、就職・結婚・別居・死亡や収入オーバーで脱退するとき
※就職し脱退するときは、新しい保険証の写しを添付してください
2被扶養者状況届 兼 誓約書・家族を被扶養者として認定申請するとき「健康保険被扶養者(異動)届」の添付書類
・家族を被扶養者として認定申請するときの必要書類一覧表は記入例よりご確認してください
・雇用保険(失業給付)に関する確認書が必要な場合はNo.3も提出ください。
3雇用保険(失業給付)に関する確認書雇用保険(失業給付)に関する確認書 No.2と同時にご提出ください
4国民年金第3号被保険者関係届共働きをやめ配偶者の被扶養者になるとき(国民年金第3号被保険者になるとき)にNo.1と同時にご提出ください
5被保険者住所変更届住所に変更があったとき
6被保険者氏名変更(訂正)届氏名に変更があったとき
7被保険者証再交付申請書保険証をなくしたときなど
8汎用依頼書その他の依頼事項が発生したとき
9任意継続被保険者資格取得申請書資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき(※家族がいる場合はNo.2の被扶養者状況届もご提出ください)

・任意継続被保険者制度のご案内リーフレットは記入例よりダウンロードしてください
10退職後の健康保険~任意継続被保険者制度に関する確認書No.9と同時にご提出ください
11任意継続被保険者資格喪失申出書任意継続期間中に就職が決まったとき
12任意継続被保険者保険料納付証明書交付願確定申告等で領収証を紛失したときなど
13被保険者証滅失届保険証を返納できないとき
14限度額適用認定証紛失届限度額適用認定証を紛失したとき
15特定疾病療養受療証交付申請書特定疾病の対象者となったとき

給付・請求に関する書式

No.名 称申請書記入例こんなときに
16療養費支給申請書(治療用装具)治療用装具を作ったとき
※医師の診断書および領収書を添付してください。
※怪我による治療用装具の申請の場合はNo.33と共に負傷原因届も
 ご提出ください。
17療養費支給申請書(立替払い)立て替え払いをしたとき
18療養費支給申請書(はりきゅう)慢性的疼痛を主症状とする疾患の場合
19療養費支給申請書(あんまマッサージ)筋麻痺、関節拘縮等で医療上マッサージが必要な場合
20海外療養費支給申請書海外で受診したとき
21傷病手当金支給申請書病気やけがで仕事を休んだとき
22出産育児一時金支給申請書出産したとき
23出産育児一時金内払金支払依頼書/差額申請書出産したとき
24出産手当金支給申請書出産のため仕事を休んだとき
25出産資金貸付申請書健保までお問い合わせください。
26埋葬料(費)支給申請書死亡したとき
27移送費支給申請書医師より移送が認められ、健保の承認をえるとき
28高額療養費支給申請書医療費が高額になったとき
29高額療養費貸付申込書健保までお問い合わせください。
30限度額適用認定証申請書医療費が高額になるときに窓口支払額を自己負担限度額でおさめたいとき
31特定疾病療養受療証交付申請書特定疾病の対象者となったとき
32第三者行為による傷病届健保までお問い合わせください。
33健康保険負傷原因届怪我による治療用装具の申請の場合はNo.16と共に負傷原因届もご提出ください。

保健事業に関する書式

No.名 称申請書記入例こんなときに
34人間ドック申込書人間ドックの申し込みをするとき
35インフルエンザ予防接種補助金申請書インフルエンザ予防接種の補助金を申請するとき
36各種がん検診等費用補助申請書各種がん検診等の補助金を申請するとき
37各種スポーツ・健康増進費用補助申請書各種スポーツ・レクリエーションに係る補助金を申請するとき
38各種スポーツ・健康増進費用補助申請書別紙各種スポーツ・レクリエーションに係る補助金を申請するとき
39特定健康診査受診券申請書特定健診を受診するとき
40受診状況報告書受診状況を報告するとき
41オンライン禁煙外来プログラムエントリー申請書オンライン禁煙外来プログラムの申請をするとき

個人情報保護に関する書式

No.名 称申請書記入例こんなときに
42個人情報開示請求書被保険者等から当該本人が識別される個人情報の開示して欲しいとき
43診療報酬明細書等開示請求書(本人用)本人が診療報酬明細書等を開示して欲しいとき
44診療報酬明細書等開示請求書(遺族用)遺族が診療報酬明細書等を開示して欲しいとき
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